“提診費降藥價”式醫(yī)改方案引憂慮
2009-11-26 14:03:29
23日，三部委下發(fā)意見稿明確民眾醫(yī)療費用清單的價格構(gòu)成——提高診費，降低藥價。新方案出臺后，在全國引起了較大的反響。公眾更多感到的是一種不安，擔(dān)心診費高了藥費卻降不下來。在意見稿不清晰的定義下，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有完全破局、“醫(yī)藥分開”也尚處于摸索階段下，人們的擔(dān)憂并非杞人憂天……
三部委明確醫(yī)療費用清單的價格構(gòu)成
23日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》，提出了醫(yī)改的近期和長期目標(biāo)?！兑庖姟诽岢觯?011年，要通過改革和加強管理，使醫(yī)藥價格管理方法進一步完善，市場價格秩序逐步好轉(zhuǎn)，藥品價格趨于合理，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾明顯緩解。到2020年，要建立起科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制和完善的醫(yī)藥價格管理體系，醫(yī)藥價格能夠客觀及時反映生產(chǎn)服務(wù)成本變化和市場供求。《意見》的最大“亮點”有兩個：
1、逐步取消醫(yī)療機構(gòu)藥價加成
藥品出廠價也許只有幾毛錢，但經(jīng)過層層的中間環(huán)節(jié)可能價格就翻了幾番?！兑庖姟诽岢?，將進一步加強管理藥品流通環(huán)節(jié)的加價行為，逐步降低政府指導(dǎo)價藥品的流通差價率，對流通環(huán)節(jié)差價率(額)實行上限控制，利用價格杠桿促進藥品流通領(lǐng)域兼并重組，擴大規(guī)模，集約經(jīng)營，降低成本，減少流通費用。
此外，還要改革醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品銷售加成政策。按照“醫(yī)藥分開”的要求，改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制，逐步取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成。改革過渡期間，要逐步降低醫(yī)療機構(gòu)藥品加價率，在總體不突破15%的前提下，可按價格高低實行差別加價政策。必要時對高價藥品實行最高加價額限制。中藥飲片加價率標(biāo)準適當(dāng)放寬。
鼓勵地方結(jié)合公立醫(yī)院試點改革，統(tǒng)籌開展公立醫(yī)院銷售藥品零差率改革。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，可通過增加財政補助，提高醫(yī)療服務(wù)價格和設(shè)立“藥事服務(wù)費”項目等措施進行必要補償。
2、護理費手術(shù)費等適當(dāng)提高
對于患者來說，費用越低越好，但對于醫(yī)生來說，診療費用太低，則體現(xiàn)不出自己的勞動價值?！兑庖姟访鞔_，基本醫(yī)療服務(wù)價格要體現(xiàn)公益性質(zhì)。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，同時降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格。加強對植（介）入類等高值醫(yī)療器械價格的監(jiān)管。
根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)可以制定不同的指導(dǎo)價格。要逐步拉開價格差距，促進患者合理分流。就是說，專家級的醫(yī)生與剛工作的醫(yī)生，在服務(wù)價格上將拉開距離?！兑庖姟分羞€專門提到，要合理控制醫(yī)療服務(wù)價格項目外單獨收費的醫(yī)療器械范圍。對單獨收費的品種，要建立目錄進行管理。對高值特別是植（介）入類醫(yī)療器械，可通過限制流通環(huán)節(jié)差價率、發(fā)布市場價格信息等措施，引導(dǎo)價格合理形成。
“提診費降藥價”式醫(yī)改方案存缺陷
對于發(fā)改委的《意見》用8個字來概括這個意見的核心精神，就是“提高診費，降低藥價”。它明確了民眾醫(yī)療費用清單的價格構(gòu)成，預(yù)示著從今往后上醫(yī)院看病將進入一個“高診費低藥費”的時代。
由于藥價跟每個人的切身利益密切相關(guān)，《意見》出臺后，在全國引起了較大的反響。從網(wǎng)民的跟帖看，大家對這個改革方案并不買賬。理由很簡單，從前藥價虛高導(dǎo)致看病貴，往后藥價降下來了，診費提高了，醫(yī)院失之東隅收之桑榆，看病還是貴。
高診費低藥費，說白了也就是由眼下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步走向“以技養(yǎng)醫(yī)”。應(yīng)當(dāng)說這個大方向是對的，也符合醫(yī)藥分家的基本常識。
長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格偏低，這是不爭事實。也正是基于此，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費居高不下。倘若診費提高了一點，但虛高的藥費真降了下來，醫(yī)生的積極性也被調(diào)動起來，對患者來說倒也不失為一件好事。畢竟醫(yī)生的價值在于知識和技術(shù)，而不是推銷藥品；患者需要的是醫(yī)生的精湛技術(shù)和對癥下藥，而不是摸幾下脈就亂開高價藥、大處方，甚至做毫無必要的過度醫(yī)療。
但寄望于高診費低藥費來解決“看病貴”，必須有一個前提，那就是醫(yī)生能滿足于自己的診費，無須再借助藥費的提成來增加自己的收入；醫(yī)院能通過政府補貼、診療服務(wù)收入和藥事服務(wù)費，來彌補藥費下調(diào)的損失。然而，這又會帶來新問題:診費提高多少才能調(diào)動醫(yī)生的積極性，讓其轉(zhuǎn)變?yōu)榭考夹g(shù)吃飯，而不是靠推銷藥品吃飯？才能彌補醫(yī)院因為藥費下調(diào)而帶來的巨大損失？這個問題不解決，就很可能會出現(xiàn):藥費降下一點點，診費卻提高一大截；或者診費提高了，藥費降低了，但患者開到手中的藥卻比以前更多了。這樣一算起來，看病不但沒有便宜，反而有可能變得更貴。
然而這些待解的疑惑在目前的《意見》中并沒有給出答案。所以說，此意見一出臺就引起廣泛爭議是不可避免的。
公眾擔(dān)心：診費高了藥費卻降不下來
對于發(fā)改委明確的“提高診費降低藥價”醫(yī)改方向，公眾更多感到的是一種不安。這樣的醫(yī)改方向能否在具體操作中不變形、不走樣呢？假如“診費提高了，藥費卻沒降”，這樣的醫(yī)改方向?qū)Π傩斩?，那是最為可怕的?BR>在改革初衷上，當(dāng)然是為了變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”?？筛母镆坏┞涞剡M入現(xiàn)實，就難免遭遇“選擇性改革”的尷尬。早在三年前，“以技養(yǎng)醫(yī)”的提法剛剛開始時興，就有地方以此為由率先提高了醫(yī)療服務(wù)價格。比如江蘇，調(diào)價的137個醫(yī)療服務(wù)項目中就有125個價格提高，其中“免疫固定電泳”從每次20元調(diào)整至360元，漲幅達17倍；“小腸移植術(shù)”從1000元漲至5000元。
其實，這樣的擔(dān)憂并非杞人憂天。首先，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有完全破局。繼20年“醫(yī)療改革基本不成功”之后，新的醫(yī)療改革方案并未完全落地，政府性投入遠遠不能維系醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)；其次，我國新醫(yī)改方案雖然已經(jīng)確定了管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的改革方向，但目前許多地方尚處于試水階段，因為來自于醫(yī)院等各方面的阻撓、相關(guān)部門的顧慮以及摸著石頭過河的難度等，“醫(yī)藥分開”的改革始終未能從深處破冰。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有完全破局，“醫(yī)藥分開”也尚處于摸索階段，在這種情況下，國家發(fā)改委的醫(yī)改方向恐難以分切藥品收入這塊奶酪，醫(yī)療機構(gòu)的片面逐利性難以徹底遏制，藥品收入依然是醫(yī)院的“重頭戲”。在這種情況下，國家發(fā)改委提出的“高診費、低藥費”醫(yī)改方向，就怕最終也難逃“診費提高、藥費卻沒降”的尷尬境地。這顯然與百姓的美好期望和醫(yī)改的初衷南轅北轍。
患者“性價比”感成新方案成敗關(guān)鍵
《意見》的出臺可謂用心良苦，但提高診費降低藥價要讓患者感覺到實實在在效果，關(guān)鍵還要看以下三點：
其一，提高診費，能否讓患者覺得醫(yī)生更負責(zé)任？經(jīng)常聽到一些醫(yī)生抱怨：拿手術(shù)刀的不如拿剃頭刀的，一個主任醫(yī)師的掛號費才區(qū)區(qū)幾元錢，根本無法體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞動價值。那么，提高診療費后，能否讓醫(yī)生感覺到他們的價值得到提升，進而更用心鉆研醫(yī)療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)？目前這只能是個未知數(shù)。一名合格的醫(yī)生，不會刻意追求其掛號費的高低，但任何一名患者，如果診療費提高而沒有獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，必然會有意見。
其二，降低藥價，能否讓患者覺得吃藥更便宜？“降價藥見光死”似乎已經(jīng)成了行規(guī)，國家三番五次降低藥價，廣大患者“硬是”沒有從中受益。此次降低藥價后，患者能否從醫(yī)院拿到合格有效且無醫(yī)院加成的低價藥，目前也是個未知數(shù)。不管是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”，首先醫(yī)院運行是要成本的，其成本總要有出處，當(dāng)前很有必要搞清“養(yǎng)醫(yī)成本”，才能真正落實“藥”和“技”這兩個向患者收費項目的比例問題，因為這兩項對于醫(yī)院來說都是“連通器”中的水，正是“養(yǎng)醫(yī)成本”的關(guān)鍵所在。
其三，綜合“提高診費降低藥價”的改革，患者能否感覺到“性價比”比以前更高了？有個“朝三暮四”的寓言，說養(yǎng)猴人答應(yīng)早上給猴三個板栗，晚上給四個，眾猴不樂意提出抗議，后改成早上四個板栗，完上三個，于是眾猴欣然。顯然，這只是個“愚猴”的文字游戲，但患者不是猴，不管他們付出的診療費比原來高多少，他們考慮的肯定只其“性價比”是否比以前更高，如果不是，他們必然對這一改革投否定票?！翱床≠F”是當(dāng)前我國政府著力解決的關(guān)乎民生的一個重要議題，“提高診費降低藥價”的關(guān)鍵是要讓患者感覺到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，以及能順利地用上便宜有效的“降價藥”。
因此，此次意見的出臺只是解決“看病貴”的開始，后面的路還很長，要讓民眾感覺到實實在在的利好，不僅在于地方的執(zhí)行力，還要看制度能否進一步完善。
必須意識到的是，站在公眾角度，“以×養(yǎng)醫(yī)”在相當(dāng)程度上其實只是一個偽問題。以之前的經(jīng)驗來看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也好，“以技養(yǎng)醫(yī)”也好，“以×養(yǎng)醫(yī)”也好，歸根結(jié)底都是“以民養(yǎng)醫(yī)”。對公眾而言，以何種名義把錢掏出去是不重要的，重要的是能不能以最少的錢買到最好的服務(wù)。
醫(yī)改最終目標(biāo)應(yīng)是診費藥費“雙低”
對于發(fā)改委的這一《意見》，有人總結(jié)歸納為：“提高診費降低藥價”，并視之為“醫(yī)改方向”。應(yīng)該說，從眼前相對的意義上看，這樣的總結(jié)歸納還是符合事實的——適當(dāng)提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格，確實屬于提高“診費”，而逐步取消藥品加成，也確實會帶來藥價的相對降低；同時也是符合邏輯的——畢竟，醫(yī)療機構(gòu)并非藥店、藥品推銷商，而是醫(yī)療技能安身立命的公共服務(wù)部門，其合理的補充機制更應(yīng)該是“以技養(yǎng)醫(yī)”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
但從絕對意義、長遠常態(tài)的角度來觀察，簡單地說“提高診費降低藥價”甚至給出“高診費低藥費”的結(jié)論，進而認定它就是“醫(yī)改方向”，顯然又是并不準確、有失片面的。因為無論是過去，還是現(xiàn)在，我們對醫(yī)療機構(gòu)尤其公立醫(yī)院的定性定位從來都不是營利性質(zhì)的企業(yè)，而是非營利的公益性事業(yè)。既如此，無論是診費還是藥費，對于醫(yī)院來說，都不應(yīng)該存在與利潤相關(guān)的“高價”一說，而只能均是“補償”、非營利意義上的平價、低價。而現(xiàn)在之所以存在“提高診費降低藥價”的情況，僅僅是為了矯正此前我們過于畸形、不合理的補償機制——診費過低、沒能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的勞動價值，而藥費畸高、形成嚴重不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。
這也就是說，“高診費低藥費”僅僅在矯正的有限意義和范圍上才是準確的，而從醫(yī)改方向、目標(biāo)的根本點上看，診費和藥費其實都應(yīng)該也必須是“雙低”的——公立公益性質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)生固然不能靠藥費養(yǎng)活，同樣也不能靠診費來牟利、生財。
當(dāng)然，要真正做到這一點，僅就醫(yī)療機構(gòu)自身，囿于診費藥費而論，顯然遠遠不夠，還必須有“第三方”機制的充分參與介入。比如，政府充分參與和介入的機制。一方面，政府需要參與到對公立醫(yī)療機構(gòu)的資金保障中來，確保公共投入的充足到位，使之在藥費診費之外等能得到維持其健康運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補償；另一方面，政府還應(yīng)參與到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管監(jiān)督中來，保證公立醫(yī)療機構(gòu)平價低價的公益本色不至褪色、變質(zhì)。再如，作為醫(yī)療消費者、患者代言人的醫(yī)保機構(gòu)充分參與和介入的機制。
由此來看，我國的醫(yī)療改革仍任重道遠，我們唯一希望的是，在摸著石頭過河的情況下，能產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，最終實現(xiàn)我們愿意和能夠期待的“醫(yī)改方向”。
三部委明確醫(yī)療費用清單的價格構(gòu)成
23日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的意見》，提出了醫(yī)改的近期和長期目標(biāo)?！兑庖姟诽岢觯?011年，要通過改革和加強管理，使醫(yī)藥價格管理方法進一步完善，市場價格秩序逐步好轉(zhuǎn)，藥品價格趨于合理，醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾明顯緩解。到2020年，要建立起科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制和完善的醫(yī)藥價格管理體系，醫(yī)藥價格能夠客觀及時反映生產(chǎn)服務(wù)成本變化和市場供求。《意見》的最大“亮點”有兩個：
1、逐步取消醫(yī)療機構(gòu)藥價加成
藥品出廠價也許只有幾毛錢，但經(jīng)過層層的中間環(huán)節(jié)可能價格就翻了幾番?！兑庖姟诽岢?，將進一步加強管理藥品流通環(huán)節(jié)的加價行為，逐步降低政府指導(dǎo)價藥品的流通差價率，對流通環(huán)節(jié)差價率(額)實行上限控制，利用價格杠桿促進藥品流通領(lǐng)域兼并重組，擴大規(guī)模，集約經(jīng)營，降低成本，減少流通費用。
此外，還要改革醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品銷售加成政策。按照“醫(yī)藥分開”的要求，改革醫(yī)療機構(gòu)補償機制，逐步取消醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品加成。改革過渡期間，要逐步降低醫(yī)療機構(gòu)藥品加價率，在總體不突破15%的前提下，可按價格高低實行差別加價政策。必要時對高價藥品實行最高加價額限制。中藥飲片加價率標(biāo)準適當(dāng)放寬。
鼓勵地方結(jié)合公立醫(yī)院試點改革，統(tǒng)籌開展公立醫(yī)院銷售藥品零差率改革。公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入，可通過增加財政補助，提高醫(yī)療服務(wù)價格和設(shè)立“藥事服務(wù)費”項目等措施進行必要補償。
2、護理費手術(shù)費等適當(dāng)提高
對于患者來說，費用越低越好，但對于醫(yī)生來說，診療費用太低，則體現(xiàn)不出自己的勞動價值?！兑庖姟访鞔_，基本醫(yī)療服務(wù)價格要體現(xiàn)公益性質(zhì)。在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高臨床診療、護理、手術(shù)以及其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，同時降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格。加強對植（介）入類等高值醫(yī)療器械價格的監(jiān)管。
根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)可以制定不同的指導(dǎo)價格。要逐步拉開價格差距，促進患者合理分流。就是說，專家級的醫(yī)生與剛工作的醫(yī)生，在服務(wù)價格上將拉開距離?！兑庖姟分羞€專門提到，要合理控制醫(yī)療服務(wù)價格項目外單獨收費的醫(yī)療器械范圍。對單獨收費的品種，要建立目錄進行管理。對高值特別是植（介）入類醫(yī)療器械，可通過限制流通環(huán)節(jié)差價率、發(fā)布市場價格信息等措施，引導(dǎo)價格合理形成。
“提診費降藥價”式醫(yī)改方案存缺陷
對于發(fā)改委的《意見》用8個字來概括這個意見的核心精神，就是“提高診費，降低藥價”。它明確了民眾醫(yī)療費用清單的價格構(gòu)成，預(yù)示著從今往后上醫(yī)院看病將進入一個“高診費低藥費”的時代。
由于藥價跟每個人的切身利益密切相關(guān)，《意見》出臺后，在全國引起了較大的反響。從網(wǎng)民的跟帖看，大家對這個改革方案并不買賬。理由很簡單，從前藥價虛高導(dǎo)致看病貴，往后藥價降下來了，診費提高了，醫(yī)院失之東隅收之桑榆，看病還是貴。
高診費低藥費，說白了也就是由眼下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步走向“以技養(yǎng)醫(yī)”。應(yīng)當(dāng)說這個大方向是對的，也符合醫(yī)藥分家的基本常識。
長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格偏低，這是不爭事實。也正是基于此，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費居高不下。倘若診費提高了一點，但虛高的藥費真降了下來，醫(yī)生的積極性也被調(diào)動起來，對患者來說倒也不失為一件好事。畢竟醫(yī)生的價值在于知識和技術(shù)，而不是推銷藥品；患者需要的是醫(yī)生的精湛技術(shù)和對癥下藥，而不是摸幾下脈就亂開高價藥、大處方，甚至做毫無必要的過度醫(yī)療。
但寄望于高診費低藥費來解決“看病貴”，必須有一個前提，那就是醫(yī)生能滿足于自己的診費，無須再借助藥費的提成來增加自己的收入；醫(yī)院能通過政府補貼、診療服務(wù)收入和藥事服務(wù)費，來彌補藥費下調(diào)的損失。然而，這又會帶來新問題:診費提高多少才能調(diào)動醫(yī)生的積極性，讓其轉(zhuǎn)變?yōu)榭考夹g(shù)吃飯，而不是靠推銷藥品吃飯？才能彌補醫(yī)院因為藥費下調(diào)而帶來的巨大損失？這個問題不解決，就很可能會出現(xiàn):藥費降下一點點，診費卻提高一大截；或者診費提高了，藥費降低了，但患者開到手中的藥卻比以前更多了。這樣一算起來，看病不但沒有便宜，反而有可能變得更貴。
然而這些待解的疑惑在目前的《意見》中并沒有給出答案。所以說，此意見一出臺就引起廣泛爭議是不可避免的。
公眾擔(dān)心：診費高了藥費卻降不下來
對于發(fā)改委明確的“提高診費降低藥價”醫(yī)改方向，公眾更多感到的是一種不安。這樣的醫(yī)改方向能否在具體操作中不變形、不走樣呢？假如“診費提高了，藥費卻沒降”，這樣的醫(yī)改方向?qū)Π傩斩?，那是最為可怕的?BR>在改革初衷上，當(dāng)然是為了變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”?？筛母镆坏┞涞剡M入現(xiàn)實，就難免遭遇“選擇性改革”的尷尬。早在三年前，“以技養(yǎng)醫(yī)”的提法剛剛開始時興，就有地方以此為由率先提高了醫(yī)療服務(wù)價格。比如江蘇，調(diào)價的137個醫(yī)療服務(wù)項目中就有125個價格提高，其中“免疫固定電泳”從每次20元調(diào)整至360元，漲幅達17倍；“小腸移植術(shù)”從1000元漲至5000元。
其實，這樣的擔(dān)憂并非杞人憂天。首先，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有完全破局。繼20年“醫(yī)療改革基本不成功”之后，新的醫(yī)療改革方案并未完全落地，政府性投入遠遠不能維系醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)；其次，我國新醫(yī)改方案雖然已經(jīng)確定了管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開的改革方向，但目前許多地方尚處于試水階段，因為來自于醫(yī)院等各方面的阻撓、相關(guān)部門的顧慮以及摸著石頭過河的難度等，“醫(yī)藥分開”的改革始終未能從深處破冰。
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒有完全破局，“醫(yī)藥分開”也尚處于摸索階段，在這種情況下，國家發(fā)改委的醫(yī)改方向恐難以分切藥品收入這塊奶酪，醫(yī)療機構(gòu)的片面逐利性難以徹底遏制，藥品收入依然是醫(yī)院的“重頭戲”。在這種情況下，國家發(fā)改委提出的“高診費、低藥費”醫(yī)改方向，就怕最終也難逃“診費提高、藥費卻沒降”的尷尬境地。這顯然與百姓的美好期望和醫(yī)改的初衷南轅北轍。
患者“性價比”感成新方案成敗關(guān)鍵
《意見》的出臺可謂用心良苦，但提高診費降低藥價要讓患者感覺到實實在在效果，關(guān)鍵還要看以下三點：
其一，提高診費，能否讓患者覺得醫(yī)生更負責(zé)任？經(jīng)常聽到一些醫(yī)生抱怨：拿手術(shù)刀的不如拿剃頭刀的，一個主任醫(yī)師的掛號費才區(qū)區(qū)幾元錢，根本無法體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞動價值。那么，提高診療費后，能否讓醫(yī)生感覺到他們的價值得到提升，進而更用心鉆研醫(yī)療技術(shù)，更好地為患者服務(wù)？目前這只能是個未知數(shù)。一名合格的醫(yī)生，不會刻意追求其掛號費的高低，但任何一名患者，如果診療費提高而沒有獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，必然會有意見。
其二，降低藥價，能否讓患者覺得吃藥更便宜？“降價藥見光死”似乎已經(jīng)成了行規(guī)，國家三番五次降低藥價，廣大患者“硬是”沒有從中受益。此次降低藥價后，患者能否從醫(yī)院拿到合格有效且無醫(yī)院加成的低價藥，目前也是個未知數(shù)。不管是“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”，首先醫(yī)院運行是要成本的，其成本總要有出處，當(dāng)前很有必要搞清“養(yǎng)醫(yī)成本”，才能真正落實“藥”和“技”這兩個向患者收費項目的比例問題，因為這兩項對于醫(yī)院來說都是“連通器”中的水，正是“養(yǎng)醫(yī)成本”的關(guān)鍵所在。
其三，綜合“提高診費降低藥價”的改革，患者能否感覺到“性價比”比以前更高了？有個“朝三暮四”的寓言，說養(yǎng)猴人答應(yīng)早上給猴三個板栗，晚上給四個，眾猴不樂意提出抗議，后改成早上四個板栗，完上三個，于是眾猴欣然。顯然，這只是個“愚猴”的文字游戲，但患者不是猴，不管他們付出的診療費比原來高多少，他們考慮的肯定只其“性價比”是否比以前更高，如果不是，他們必然對這一改革投否定票?！翱床≠F”是當(dāng)前我國政府著力解決的關(guān)乎民生的一個重要議題，“提高診費降低藥價”的關(guān)鍵是要讓患者感覺到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，以及能順利地用上便宜有效的“降價藥”。
因此，此次意見的出臺只是解決“看病貴”的開始，后面的路還很長，要讓民眾感覺到實實在在的利好，不僅在于地方的執(zhí)行力，還要看制度能否進一步完善。
必須意識到的是，站在公眾角度，“以×養(yǎng)醫(yī)”在相當(dāng)程度上其實只是一個偽問題。以之前的經(jīng)驗來看，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也好，“以技養(yǎng)醫(yī)”也好，“以×養(yǎng)醫(yī)”也好，歸根結(jié)底都是“以民養(yǎng)醫(yī)”。對公眾而言，以何種名義把錢掏出去是不重要的，重要的是能不能以最少的錢買到最好的服務(wù)。
醫(yī)改最終目標(biāo)應(yīng)是診費藥費“雙低”
對于發(fā)改委的這一《意見》，有人總結(jié)歸納為：“提高診費降低藥價”，并視之為“醫(yī)改方向”。應(yīng)該說，從眼前相對的意義上看，這樣的總結(jié)歸納還是符合事實的——適當(dāng)提高手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)價格，確實屬于提高“診費”，而逐步取消藥品加成，也確實會帶來藥價的相對降低；同時也是符合邏輯的——畢竟，醫(yī)療機構(gòu)并非藥店、藥品推銷商，而是醫(yī)療技能安身立命的公共服務(wù)部門，其合理的補充機制更應(yīng)該是“以技養(yǎng)醫(yī)”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
但從絕對意義、長遠常態(tài)的角度來觀察，簡單地說“提高診費降低藥價”甚至給出“高診費低藥費”的結(jié)論，進而認定它就是“醫(yī)改方向”，顯然又是并不準確、有失片面的。因為無論是過去，還是現(xiàn)在，我們對醫(yī)療機構(gòu)尤其公立醫(yī)院的定性定位從來都不是營利性質(zhì)的企業(yè)，而是非營利的公益性事業(yè)。既如此，無論是診費還是藥費，對于醫(yī)院來說，都不應(yīng)該存在與利潤相關(guān)的“高價”一說，而只能均是“補償”、非營利意義上的平價、低價。而現(xiàn)在之所以存在“提高診費降低藥價”的情況，僅僅是為了矯正此前我們過于畸形、不合理的補償機制——診費過低、沒能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的勞動價值，而藥費畸高、形成嚴重不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。
這也就是說，“高診費低藥費”僅僅在矯正的有限意義和范圍上才是準確的，而從醫(yī)改方向、目標(biāo)的根本點上看，診費和藥費其實都應(yīng)該也必須是“雙低”的——公立公益性質(zhì)的醫(yī)院醫(yī)生固然不能靠藥費養(yǎng)活，同樣也不能靠診費來牟利、生財。
當(dāng)然，要真正做到這一點，僅就醫(yī)療機構(gòu)自身，囿于診費藥費而論，顯然遠遠不夠，還必須有“第三方”機制的充分參與介入。比如，政府充分參與和介入的機制。一方面，政府需要參與到對公立醫(yī)療機構(gòu)的資金保障中來，確保公共投入的充足到位，使之在藥費診費之外等能得到維持其健康運轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補償；另一方面，政府還應(yīng)參與到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管監(jiān)督中來，保證公立醫(yī)療機構(gòu)平價低價的公益本色不至褪色、變質(zhì)。再如，作為醫(yī)療消費者、患者代言人的醫(yī)保機構(gòu)充分參與和介入的機制。
由此來看，我國的醫(yī)療改革仍任重道遠，我們唯一希望的是，在摸著石頭過河的情況下，能產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，最終實現(xiàn)我們愿意和能夠期待的“醫(yī)改方向”。
