藥改：以創(chuàng)新“付費(fèi)機(jī)制”終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”

國(guó)家主席胡錦濤在十七大報(bào)告中，對(duì)于“醫(yī)改”問(wèn)題給予了很大的關(guān)注，他強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生的公益性和政府責(zé)任。但我們知道，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案始終沒(méi)有出臺(tái)，這就需要對(duì)操作問(wèn)題進(jìn)行深入的研究。尤其是藥價(jià)問(wèn)題，“看病難”最重要的原因就是藥價(jià)過(guò)高。用全民醫(yī)保終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，或?qū)⑹墙窈蟆八幐摹币粭l很好的出路……

十七大給人民吃了定心丸

胡錦濤在黨的十七大報(bào)告中指出：“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，鼓勵(lì)社會(huì)參與，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！北M管醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案始終沒(méi)有出臺(tái)，但胡錦濤十七大報(bào)告中這段關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的規(guī)劃要求，給醫(yī)改指明了方向。

胡錦濤總書(shū)記在十七大報(bào)告中談到堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，強(qiáng)調(diào)了政府責(zé)任。多年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一直存在的政事不分、管辦不分、醫(yī)藥不分、營(yíng)利性和非營(yíng)利性不分等問(wèn)題，是滋生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)諸多問(wèn)題的體制性弊端所在。要解決看病貴、看病難問(wèn)題，就要從根本上解決由于利益驅(qū)動(dòng)所造成的藥價(jià)虛高，醫(yī)療費(fèi)不合理這些問(wèn)題。

“藥改”是醫(yī)改的重點(diǎn)。我們看到，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化管理體制造成的惡果之一，靠行政手段來(lái)終結(jié)這一現(xiàn)象無(wú)異于緣木求魚(yú)。如何根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之害呢？

“收支兩條線”并不能完全解決藥價(jià)問(wèn)題

“以藥養(yǎng)醫(yī)”之存在，絕不能歸結(jié)為醫(yī)生的黑心，而是不當(dāng)?shù)闹贫?。在我?guó)，很多人把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)公益性錯(cuò)誤地理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性。政府希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持“低價(jià)運(yùn)行”，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格施加管制。既然不能靠醫(yī)術(shù)體面地生存，于是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)生們的角色發(fā)生錯(cuò)位，成為了職業(yè)藥品推銷(xiāo)員。如何根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之害呢？“收支兩條線”是目前各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)最為青睞的一種改革措施。依照這種思路，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然可以出售藥品，也可以通過(guò)提供服務(wù)來(lái)收費(fèi)，但是所得收入必須全額上繳。衛(wèi)生行政主管機(jī)構(gòu)將收繳上來(lái)的錢(qián)，加上國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款，一并根據(jù)某些標(biāo)準(zhǔn)下?lián)芙o下屬的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

依照這一思路，“以藥養(yǎng)醫(yī)”將會(huì)得到根治。從邏輯上看，的確如此。既然所有收入均須上繳，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然沒(méi)有必要死命賣(mài)藥。相反，如果收入同其業(yè)務(wù)量（其中包括買(mǎi)藥量和金額）不掛鉤，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就喪失了增加業(yè)務(wù)量的積極性。有些人認(rèn)為，可以通過(guò)完善計(jì)劃來(lái)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展業(yè)務(wù)。實(shí)際上，在計(jì)劃體制時(shí)期，這類(lèi)措施可謂登峰造極。細(xì)節(jié)不說(shuō)，單說(shuō)“勞?！焙汀跋冗M(jìn)集體”的評(píng)比，年復(fù)一年。在某些情況下，為了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展業(yè)務(wù)，下?lián)芙?jīng)費(fèi)的數(shù)量還是要同業(yè)務(wù)量掛鉤。說(shuō)白了，總不能讓收錢(qián)多的機(jī)構(gòu)少拿錢(qián)吧？如此一來(lái)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”又從后門(mén)回來(lái)了。

用全民醫(yī)保終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”

近日，有相關(guān)官員表示，在醫(yī)療體制不能得到有效變革前，企圖通過(guò)限制仿制藥和藥品價(jià)格的方式降低醫(yī)療成本，將難以達(dá)到目標(biāo)，而在藥品市場(chǎng)的下一輪“價(jià)格博弈”中，“市場(chǎng)化控制價(jià)格”的手段將成為主角，以往粗放式以行政限價(jià)手段，將在未來(lái)退出舞臺(tái)。

“市場(chǎng)化控制價(jià)格”對(duì)“藥改”是一種值得關(guān)注的方法，這或給我們以更多的啟示。我們需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化管理體制造成的惡果之一，靠行政手段來(lái)終結(jié)這一現(xiàn)象無(wú)異于緣木求魚(yú)。正確的辦法是以全民醫(yī)保為杠桿，通過(guò)付費(fèi)機(jī)制的改革來(lái)終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)可以將民眾看病治病的錢(qián)匯集到醫(yī)保機(jī)構(gòu)；付費(fèi)機(jī)制的改革可以讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮團(tuán)購(gòu)作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價(jià)比。只有讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正關(guān)注性價(jià)比，他們才會(huì)自覺(jué)自愿、自然而然、積極主動(dòng)地采購(gòu)并且使用療效相對(duì)較高、價(jià)格相對(duì)便宜的藥品。具體而言，對(duì)普通門(mén)診服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以實(shí)施開(kāi)放式的守門(mén)人制度，即定點(diǎn)普通門(mén)診制度，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引了多少參保者來(lái)定點(diǎn)來(lái)付費(fèi)，即“按人頭付費(fèi)”。所有參保者必須在參保之時(shí)直接選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并且可以在一定期限內(nèi)更換定點(diǎn)門(mén)診機(jī)構(gòu)。一旦選定，參保者必須到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診，并且在必要的情況下接受轉(zhuǎn)診。

在定點(diǎn)人員固定的情況下，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定期限內(nèi)所收到的人頭費(fèi)總額是固定的。為了增加收入，這些機(jī)構(gòu)自然會(huì)設(shè)法節(jié)省費(fèi)用，當(dāng)然不會(huì)故意購(gòu)買(mǎi)質(zhì)次價(jià)高的藥品。它們可以自主決定這筆人頭費(fèi)的使用方向，因此其大頭自然會(huì)用于提高其王牌醫(yī)護(hù)人員的工資，以獎(jiǎng)勵(lì)他們更多地吸引參保者。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象將自然終結(jié)，藥品商業(yè)賄賂的土壤將徹底流失。

大病診療機(jī)構(gòu)必須從門(mén)診首診機(jī)構(gòu)那里競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)診病人。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)此可實(shí)行總額預(yù)付或者按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)在細(xì)節(jié)上比按人頭付費(fèi)復(fù)雜一些，但其根本原則還是控制醫(yī)療費(fèi)用的總額，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能采取合理的診療方案，從而減少成本。在這樣的游戲規(guī)則下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然沒(méi)有必要“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

可以說(shuō)，終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”完全沒(méi)有必要也根本不能指望回歸計(jì)劃體制。實(shí)際上，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，改善醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)走向有管理的競(jìng)爭(zhēng)，可以自然而然地終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”。