中國(guó)醫(yī)改：一路走來(lái)一路艱辛

近日，在全國(guó)政協(xié)十一屆一次會(huì)議醫(yī)衛(wèi)界聯(lián)組會(huì)議上，衛(wèi)生部高強(qiáng)就委員們提出的醫(yī)改一系列問(wèn)題一一給予了解答，并披露了醫(yī)改方案中的一些細(xì)節(jié)……從“醫(yī)改方案出臺(tái)沒(méi)有時(shí)間表”，到“醫(yī)改思路形成初稿”，再到衛(wèi)生部公開(kāi)表示醫(yī)改指導(dǎo)意見(jiàn)和配套文件已經(jīng)基本完成，新醫(yī)改方案“破繭”之日已經(jīng)臨近……

中國(guó)醫(yī)改30年曲折歷程

 對(duì)于醫(yī)改的時(shí)間界定可追溯1979年：當(dāng)時(shí)時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢信忠指出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”,不久衛(wèi)生部發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》,醫(yī)療改革“初露端倪”;

1985年被稱為中國(guó)醫(yī)改“元年”：衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！备母锏氖侄螐淖畛蹙褪置鞔_——“給政策不給錢”；

1992年向“醫(yī)療市場(chǎng)化”進(jìn)軍：當(dāng)時(shí)中國(guó)掀起新的改革浪潮，醫(yī)改再次提上日程。此后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫(yī)療系統(tǒng)涌現(xiàn)，正是在這一階段，衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部爭(zhēng)論日漸興盛，圍繞“醫(yī)院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)改革，兩種思路開(kāi)始針?shù)h相對(duì)；

2000年吹響了產(chǎn)權(quán)改革的號(hào)角：江蘇宿遷掀開(kāi)了一個(gè)在以后被冠以完全“市場(chǎng)化”的醫(yī)院改制——賣醫(yī)院，并得到了國(guó)務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》的認(rèn)可；

2005年醫(yī)改風(fēng)云突然生變：衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華發(fā)表講話，嚴(yán)厲批評(píng)了當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向，并且著重強(qiáng)調(diào)，“應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，引入市場(chǎng)機(jī)制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進(jìn)國(guó)退。”公眾開(kāi)始紛紛猜測(cè)，國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調(diào)整？新一輪的關(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動(dòng)；
2007年醫(yī)改進(jìn)入最后沖刺：衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在十屆全國(guó)人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議上，報(bào)告了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況，醫(yī)療改革進(jìn)程再度進(jìn)入公眾視野。陳竺表示，“到2010年，在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，努力緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)、不同收入群眾之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距擴(kuò)大的趨勢(shì)，有效緩解人民群眾看病就醫(yī)突出問(wèn)題；到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基
本醫(yī)療衛(wèi)生制度。” 　　

中國(guó)醫(yī)療體制改革歷程

階段 焦點(diǎn) 標(biāo)志

第一階段1980年 給政策不給錢 衛(wèi)生部等三部委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》
第二階段1990年 大爭(zhēng)論 點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物像雨后春筍般涌現(xiàn)
第三階段2000年 產(chǎn)權(quán)改革的號(hào)角 確定了實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)等幾項(xiàng)原則
第四階段2005年 醫(yī)改突然變奏 衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)劉新明稱“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”
第五階段2006年 醫(yī)改再見(jiàn)曙光 醫(yī)改基調(diào)已定 政府將承擔(dān)基本醫(yī)療；年底出臺(tái)新方案

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　2008新醫(yī)改方案再成公眾焦點(diǎn)

1、 醫(yī)改方案只能有一個(gè)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革非常復(fù)雜，它涉及國(guó)家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和廣大患者之間的利益，涉及中央政府和地方各級(jí)政府的責(zé)任，涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)，藥品供應(yīng)，也涉及大型醫(yī)院、中型醫(yī)院和社區(qū)以及農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、人才培養(yǎng)等問(wèn)題。為了使方案更加符合中國(guó)的國(guó)情，更加符合群眾的需要，更加有利于解決當(dāng)前存在的一些突出矛盾和問(wèn)題，也更有力地推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，2006年國(guó)務(wù)院成立了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，對(duì)此問(wèn)題研究了一年多的時(shí)間。在這個(gè)方案中，黨的十七大提出的建設(shè)四大體系，包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系等有關(guān)的政策措施都得到了體現(xiàn)。

對(duì)于有些媒體說(shuō)醫(yī)改方案有8個(gè)、9個(gè)甚至10個(gè)，由國(guó)務(wù)院來(lái)選擇其中一個(gè)方案，這些說(shuō)法都不準(zhǔn)確。實(shí)際上，工作小組委托一些機(jī)構(gòu)研究中國(guó)醫(yī)療體制改革的問(wèn)題，請(qǐng)他們提供一些意見(jiàn)和建議。然后根據(jù)這些意見(jiàn)和研究成果以及當(dāng)前存在的一些問(wèn)題，著手起草深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的具體措施。醫(yī)改方案只有一個(gè)，拿出征求意見(jiàn)的也只有一個(gè)。

2、原則問(wèn)題進(jìn)一步明確 　　 　　

首先，要明確政府主導(dǎo)。強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位?！?　　 　　

其次，要繼續(xù)“公益性”。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將實(shí)行全額預(yù)算管理，實(shí)行嚴(yán)格的收支預(yù)算管理并探索改革藥品價(jià)格加成政策。逐步改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，維護(hù)公益性質(zhì)。

另外，要完善醫(yī)保體系。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療、醫(yī)療救助制度為主體，其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系也將得到加強(qiáng)。 　　 　　

目前，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本思路和總體框架目前已得到國(guó)務(wù)院的重視，“將盡快拿出人民滿意的醫(yī)改方案。”
3、逐步改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員，在科學(xué)核定編制的基礎(chǔ)上，要保障人員經(jīng)費(fèi)、基礎(chǔ)建設(shè)經(jīng)費(fèi)和設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)，要保障其所需的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。

對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，要實(shí)行全額預(yù)算管理，實(shí)行收支兩條線管理。

對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)以及政策性虧損等，政府要承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院人才隊(duì)伍的建設(shè)、管理體制、機(jī)制的
改革，在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)中都會(huì)涉及。

醫(yī)改要調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員服務(wù)的積極性，而不是賣藥的積極性?，F(xiàn)在醫(yī)院實(shí)行的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的政策要逐步改革，通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)貼，通過(guò)調(diào)節(jié)某些服務(wù)收費(fèi)，彌補(bǔ)醫(yī)院由于改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制而減少的藥品收入，保障醫(yī)院穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)，而這是當(dāng)前醫(yī)院管理中存在的突出矛盾。

4、要給群眾實(shí)實(shí)在在的利益

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)改了幾十年，在這幾十年中，解決了不少原來(lái)存在的問(wèn)題，但又遇到了新的問(wèn)題，在今后改革的過(guò)程中，現(xiàn)在面臨的問(wèn)題可能在很大程度上得到緩解，但也可能出現(xiàn)某些新的問(wèn)題，所以一定要積極、穩(wěn)妥、一步一個(gè)腳印地推動(dòng)，每年都要有一些新的政策措施出臺(tái)，每年都讓群眾看到實(shí)實(shí)在在的利益。經(jīng)過(guò)若干年的努力，在中國(guó)建立完善、科學(xué)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這個(gè)目標(biāo)將在2020年實(shí)現(xiàn)。為了達(dá)到這些目標(biāo)，都要制定一系列的政策措施。除了改革的意見(jiàn)之外，還要制定一些具有可操作性的配套文件。

5、引入市場(chǎng)機(jī)制是重要內(nèi)容

現(xiàn)在提出的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)體現(xiàn)了政府主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則。引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制，吸引社會(huì)資金的進(jìn)入，發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，形成合理競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制，這是今后衛(wèi)生發(fā)展也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個(gè)重要方面。對(duì)民營(yíng)醫(yī)院也要實(shí)行“國(guó)民待遇”，把它看成是中國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要組成部分。
今后對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院，政府將實(shí)施不同的管理模式，并配以嚴(yán)格的監(jiān)督，以保證兩種不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。非營(yíng)利性醫(yī)院將享受免稅、補(bǔ)貼、購(gòu)買服務(wù)等優(yōu)惠政策。民營(yíng)醫(yī)院如果嚴(yán)格執(zhí)行政府的政策措施，完全可以申請(qǐng)成為非營(yíng)利性醫(yī)院。

6、醫(yī)?？☉?yīng)盡快實(shí)現(xiàn)“全國(guó)漫游”

9日，勞動(dòng)和社會(huì)保障部在談到社保關(guān)系跨省轉(zhuǎn)移問(wèn)題時(shí)提出要在實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，調(diào)研出臺(tái)社保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，在全國(guó)逐步實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)卡“一卡通”。而現(xiàn)行的醫(yī)?？ㄊ褂孟拗茥l件太多，特別是不能跨地區(qū)使用，像上世紀(jì)六七十年代的地方糧票一樣?，F(xiàn)在的醫(yī)?？ㄖ贫仁共∪耸チ诉x擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生的權(quán)利，特別是伴隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口流動(dòng)性日益加大，持卡者異地就醫(yī)不能享受醫(yī)保成為一個(gè)很大的問(wèn)題。

醫(yī)?？赊D(zhuǎn)移是由目前中國(guó)社會(huì)流動(dòng)性加大的趨勢(shì)所決定的。由于人口流動(dòng)、人才流動(dòng)成為社會(huì)發(fā)展的必然，不僅僅是退休工人，很多白領(lǐng)、農(nóng)民工都有這樣的需求。既然銀行卡能夠在全國(guó)通用，證明醫(yī)?？ㄈ珖?guó)聯(lián)網(wǎng)在技術(shù)上沒(méi)有問(wèn)題。因此要總結(jié)現(xiàn)行的以地級(jí)或縣、市行政區(qū)為統(tǒng)籌單位的屬地管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端，對(duì)參保人員異地就醫(yī)存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)研，迅速建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。就算在沒(méi)有這么快實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，那政府部門也可以出臺(tái)一些方便群眾的異地就醫(yī)結(jié)算政策。
改革之路漫漫“準(zhǔn)備再挨20年的批評(píng)”

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在參加全國(guó)政協(xié)農(nóng)工黨分組討論時(shí)，坦率承認(rèn)目前醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部在推動(dòng)醫(yī)改的積極性上存在不足。指出“現(xiàn)在還不是衛(wèi)生部高調(diào)的時(shí)候，要做"老黃牛"，還要準(zhǔn)備挨社會(huì)十年至二十年的批評(píng)?！彼薏哚t(yī)療行業(yè)自身要努力，不能“總是提不出先導(dǎo)性的思想，總是處于被動(dòng)配合的狀態(tài)，”。路漫漫其修遠(yuǎn)兮，改革路上遇到的問(wèn)題會(huì)更多，任務(wù)會(huì)更艱巨。

1、醫(yī)療模式要轉(zhuǎn)變：

醫(yī)療模式要轉(zhuǎn)變，應(yīng)由現(xiàn)在將優(yōu)質(zhì)資源集中在疾病甚至是終末期的治療，轉(zhuǎn)向疾病早期的預(yù)防以及健康生活方式的促進(jìn)。對(duì)于健康的貢獻(xiàn)，遺傳因素、生活方式和環(huán)境因素各占30％，按照WHO的說(shuō)法，醫(yī)療干預(yù)只占8％左右。為此，醫(yī)改要和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展結(jié)合在一起，衛(wèi)生部最近正在研究“健康中國(guó)2020”的中長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃，要像做國(guó)家中長(zhǎng)期科技綱要一樣。未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生工作將以預(yù)防為主，重心下移，關(guān)口前移，充分發(fā)揮中西醫(yī)的兩面優(yōu)勢(shì)，來(lái)應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化和慢病非傳染性疾病上升的情況。

2、基層醫(yī)務(wù)人員待遇要提高：

陳竺表示，常見(jiàn)病多發(fā)病的防治和管理將是今后的工作重點(diǎn)，主要依靠不斷加強(qiáng)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。健康教育、生活方式干預(yù)、疾病早期檢查和干預(yù)將是成為社區(qū)醫(yī)療的重點(diǎn)，不要把這些當(dāng)作二三流工作。不過(guò)，要想讓老百姓真正信賴社區(qū)醫(yī)療的水平，必須首先確?；鶎俞t(yī)務(wù)人員的水平，而這關(guān)鍵是人才。陳竺說(shuō)，要努力提高基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，希望基層（醫(yī)務(wù)人員）的待遇能接近教師的待遇。

3、公立大醫(yī)院責(zé)任要切記：

醫(yī)院改革在這次兩會(huì)上也被醫(yī)療界代表委員普遍視為是醫(yī)改的難點(diǎn)。醫(yī)改方案中，應(yīng)考慮實(shí)行分層醫(yī)療，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該專注做高精尖的醫(yī)療服務(wù)，向患者優(yōu)質(zhì)服務(wù)，從事急危重癥的治療，允許收費(fèi)價(jià)格上浮，提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，允許搞特需服務(wù)。大醫(yī)院現(xiàn)在的問(wèn)題是如何體現(xiàn)公益性，如何發(fā)揮積極性。醫(yī)改方案中，基本原則是以人為本，立足于國(guó)情，要做到公平和效率的統(tǒng)一，統(tǒng)籌兼顧，真正得了大病還是要到大醫(yī)院。所以，公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的急癥、疑難重癥，同時(shí)，陳竺說(shuō)，大醫(yī)院不能光搞特需服務(wù)和高檔服務(wù)?！案阋稽c(diǎn)（特需）是可以的，但公立的非盈利的三級(jí)醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外。”“公立大醫(yī)院不能游離于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外，在一個(gè)病區(qū)里面搞VIP病房，說(shuō)得不好聽(tīng)，就是在惡化醫(yī)患關(guān)系。”

4、國(guó)家基本藥物制度要建立：

醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)律就是信息不對(duì)稱，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化？陳竺認(rèn)為，“一個(gè)很重要的就是基本藥物制度的建立。要用比較低廉的基本藥物解決問(wèn)題，比如，能給病人用口服藥就不用打點(diǎn)滴，能用國(guó)產(chǎn)的藥就盡量不用進(jìn)口的（貴藥）。”他表示，今年將國(guó)家基本藥物制度完全建立，也包括器械裝置、診斷技術(shù)的服務(wù)包，這是最要緊的事。

今年政府工作報(bào)告中提到“要建立國(guó)家基本藥物制度和藥品供應(yīng)保障體系”，但“基本”這個(gè)餃子皮里究竟包了多大的餡？陳竺用“多層大圓圈”來(lái)形容基本藥物制度的構(gòu)成。他說(shuō)要以“新農(nóng)合”能支持的藥物部分作為核心，外面一層是城鎮(zhèn)居民，再外一層是職工的醫(yī)療保障，服務(wù)可以更多一點(diǎn)，要允許患者有一定的選擇權(quán)，如果用進(jìn)口藥物、貴的藥物則需自付差價(jià)。他強(qiáng)調(diào)，“特需服務(wù)位于大圓圈之外。”